Schrijf u snel en gemakkelijk online in

Bent u nieuw bij onze praktijk en wilt u zich graag inschrijven? U kunt hiervoor gebruik maken van onderstaand formulier. Schrijft u zich liever telefonisch in? Bel dan naar 030 – 320 03 80. Let op: bij uw eerste bezoek aan de praktijk dient u de noodzakelijke documentatie mee te brengen om uw inschrijving af te ronden. U kunt zich natuurlijk ook inschrijven aan de balie bij de assistente.

Gaat u verhuizen of wilt u zich om een andere reden uitschrijven bij onze praktijk? Maak dan gebruik van het uitschrijfformulier onderaan deze pagina. Ook uitschrijven is telefonisch of rechtstreeks aan de balie mogelijk.

Inschrijfformulier

Velden met * zijn verplicht

Uw gegevens

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Gegevens vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk en zou u willen vragen uw dossier door te sturen?

Uitschrijfformulier

Velden met * zijn verplicht

Uw gegevens

Gegevens nieuwe huisarts